泉州：采用記分制！一年記滿12分，醫(yī)生將被暫停醫(yī)保支付資格

來源:閩南網(wǎng) 2024-08-26 17:11 http://www.e95599.cn/

　　閩南網(wǎng)8月26日訊（閩南網(wǎng)記者蘇毓茹通訊員王月清）記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，為進一步增強醫(yī)保醫(yī)師誠信服務意識，保障參保人員合法權益，維護醫(yī)保基金安全，泉州日前印發(fā)《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定的通知》并實施。醫(yī)保醫(yī)師因違反本規(guī)定相關記分辦法的，醫(yī)保部門最多可暫停其醫(yī)保支付資格30天，并發(fā)放紅牌。

　　醫(yī)保醫(yī)師指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（包括助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)保部門申請獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。

　　據(jù)悉，泉州市醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為，除依法依規(guī)依協(xié)議給予行政處罰或協(xié)議處理外，對定點醫(yī)療機構的相關責任醫(yī)保醫(yī)師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫(yī)保醫(yī)師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內(nèi)的記分予以清除。一個記分周期內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分的累積，不因其泉州市域內(nèi)執(zhí)業(yè)或服務機構的變更而發(fā)生變化。一個記分周期內(nèi)累積記分滿12分，按照本規(guī)定給予暫停醫(yī)保支付資格。暫停醫(yī)保支付資格期滿后，記分清除。恢復其醫(yī)保支付資格后，在同一自然年度內(nèi)再次發(fā)生違規(guī)行為的，重新按照本規(guī)定記分及相應處理。

　　相關負責人介紹，根據(jù)醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為的嚴重程度，一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。其中，醫(yī)保醫(yī)師如出現(xiàn)以下違規(guī)行為，一次記12分并發(fā)放紅牌：欺騙誘導患者接受治療或購藥；惡意借用、套用醫(yī)保醫(yī)師代碼開具處方；誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫(yī)藥服務項目；其他騙取醫(yī)保基金行為等違規(guī)行為。

　　此外，醫(yī)保醫(yī)師若存在拒絕醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構監(jiān)督檢查或者提供虛假情況等3類違規(guī)行為，一次記6分并發(fā)放黃牌；存在分解住院、掛床住院等8類違規(guī)行為，一次記3分并發(fā)放警示函；存在無正當理由推諉、拒診參保人員等6類違規(guī)行為，一次記2分并發(fā)放提醒函。在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作中，醫(yī)保醫(yī)師因違反同一規(guī)則的相同規(guī)定，導致相關醫(yī)保結算費用被醫(yī)保經(jīng)辦機構拒付1次仍不改正的（自稽核文書送達之日起），一次記1分發(fā)放關注函。

責任編輯：凌芹莉