過敏診療亂象

　　過度診斷、錯誤診斷、缺醫(yī)少藥，是當前過敏性疾病診療中存在的普遍問題。

　　其背后，是過敏學科的發(fā)展，跟不上過敏性疾病快速增多的形勢

　　《中國新聞周刊》記者/錢煒

　　今年6歲的果果(化名)碩大的腦袋架在瘦弱的肩膀上，身高和體重都低于他這個年齡段孩子的平均發(fā)育水平。對此，北京大學第三醫(yī)院(即北醫(yī)三院)兒科醫(yī)生周薇告訴他的母親張巖，這是因為孩子長期過敏沒有得到很好的控制，身體處于慢性炎癥狀態(tài)，從而影響了發(fā)育。

　　資料圖：福州市中醫(yī)院開展伏前“三伏灸”冬病夏治，吸引不少市民前來接受治療。該院根據中醫(yī)“冬病夏治”的理論，通過利用全年中陽氣最盛的三伏天，以辛溫祛寒藥物貼在背部不同穴位或艾灸治療，可減輕冬季哮喘、慢阻肺、鼻炎發(fā)作等癥狀。圖為患者接受艾灸與特色中藥貼敷治療。 劉可耕 攝

　　果果的過敏從媽媽的月子里就開始了。當時，張巖只是喝了一頓鯽魚湯，孩子吃了母乳后就起了滿臉濕疹。張巖的公公和婆婆都是過敏性哮喘患者，娃兒的爸爸和姑姑也患有過敏性鼻炎。她想，孩子會不會遺傳了過敏體質呢？

　　張巖說，在懷疑孩子過敏后，家長往往并不知道該上哪兒去看病，病急亂投醫(yī)，所以，給果果看病走了不少彎路。

生物共振儀何時休

　　2017年8月12日，首屆北京醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應專科醫(yī)師分會學術年會的主題就是“防治過敏、正確診斷、規(guī)范治療”。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科主任、分會會長尹佳作了主題報告。

　　她表示，“在我們日常門診病人中，很多患者拿著外院做的生物共振檢測和食物不耐受檢測結果來尋求解決辦法。我們發(fā)現，生物共振檢測和食物特異性IgG檢測目前已經成為我國各個城市、各級醫(yī)院內一種很普遍的診斷過敏的方法。作為受過專門培訓的變態(tài)反應專科醫(yī)生，我們應該發(fā)出我們的聲音。因為防治過敏性疾病，首先要正確診斷。沒有正確的診斷，就沒有正確治療的基礎，用不正確的方法診斷過敏性疾病，根本就談不上規(guī)范的治療。”

　　尹佳提到的生物共振檢測，用的是一種叫生物共振儀的設備。這種設備2003年從德國引進國內，很快就在全國各大醫(yī)院推廣開來。據介紹，被試者只需手指與檢測儀器的探針接觸，通過檢測人體內存在的過敏信號與何種過敏原的信號實現共振，就能找到導致受檢者過敏的過敏原并判斷過敏程度。

　　生物共振儀據稱還可以用來治療過敏，治療過程則比診斷更復雜、耗時更久。將探針與患者的前胸及后背相接觸，號稱此舉可將過敏原所產生的“生物共振信息波”反轉并放大，回輸入人體，通過消減過敏信號，將過敏痕跡抹去，經過多次治療，即使患者以后再遇見致敏物質，也會變得較為“麻木”，從而不再出現過敏反應。

　　一位9歲患兒從出生起就反復出現全身皮膚瘙癢和皮疹，經常打噴嚏、流鼻涕。她在今年5月到某醫(yī)院用生物共振儀檢測過敏原，結果顯示，她對106種食物和接觸物過敏。于是，患兒接受了9次生物共振儀脫敏治療，但癥狀反而逐漸加重。協(xié)和醫(yī)院為她做了特異性皮內試驗，發(fā)現過敏原其實主要是塵螨和霉菌，以及一些花粉和貓毛。尹佳說，這樣的例子不勝枚舉。

　　成都華西醫(yī)院從事過敏性鼻炎治療的醫(yī)生孟娟表示，盡管她一再呼吁生物共振儀檢測不靠譜，但是她所在醫(yī)院的其他科室，仍在用這種檢查方法為患者診斷過敏。

　　中日友好醫(yī)院兒科醫(yī)生許鵬飛說，他自己從來沒有用過生物共振儀，也不大了解它，不過他聽說很多醫(yī)院的皮膚科都在用，尤其是在莆田系的醫(yī)院里。

　　實際上，生物共振儀并不是什么新鮮事物，早在2007年，尹佳就在媒體上披露過這個問題。然而，生物共振儀是國家藥監(jiān)局批準使用的醫(yī)療設備，但它被批準適用的范圍，是用于過敏性疾病的輔助治療，而不是檢查過敏原。進入中國后，廠家與醫(yī)院在實際應用中擅自擴大了這種儀器的適用范圍。

　　早在數年前，中華醫(yī)學會變態(tài)反應學分會就曾多次致函國家藥監(jiān)局，要求撤銷對該設備的使用許可，但結果都不了了之。今年，生物共振儀的許可證到了年限，需要進行新的審批。在這一關鍵節(jié)點，尹佳希望政府有關部門慎重決策，以杜絕過敏性疾病的診斷亂象叢生的局面。

食物過敏誤診多

　　使用IgG(免疫球蛋白的一種)檢測來診斷食物過敏，是尹佳提出來的另一個需要規(guī)范的問題。

　　周薇曾接診過無數類似果果那樣的病例，他們往往在其他醫(yī)院根據食物IgG檢測或其他所謂食物過敏原檢測的結果，而被判定不能吃小麥、不能吃牛奶、不能吃雞蛋……孩子吃飯時整天疑神疑鬼，被家長保護得嚴嚴實實，喪失了生活的樂趣，但在檢查sIgE時則顯示，并沒有任何食物過敏。當聽到周薇告訴他們這一結果時，那些孩子和他們的父母“就像監(jiān)獄里的犯人被宣布大赦一樣高興”。

　　2014年年底，張巖帶著果果去國家衛(wèi)計委直屬的某三甲醫(yī)院兒科看病。在那里，按醫(yī)生要求，做了3800元一套的食物過敏原檢測。檢查結果是，對小麥、堅果等好幾種食物過敏。醫(yī)生解釋說，食物過敏會讓孩子經常生病，愛發(fā)脾氣，多動，上課不能專心聽講。

　　說到這件事，張巖的眼淚就下來了。“這個結果太打擊我們了，孩子最愛吃的就是包子、餃子等面食，醫(yī)生忽然告訴我們不能再吃了。為了讓果果能夠根據檢查結果吃飯，我們想盡了辦法，把大米磨成粉，做成米面豆包。但孩子總不能頓頓都吃米粉啊！他在幼兒園的吃飯也成了難題。”

　　在被這個“禁食規(guī)定”折磨了一個月后，張巖覺得這樣下去不是辦法，她開始懷疑醫(yī)生的診斷是否正確，又想著能不能有其他替代療法，便在小區(qū)鄰居的推薦下去了北醫(yī)三院。

　　周薇聽完張巖的述說后便問，孩子以前吃面食有過敏癥狀嗎？張巖說，并沒有。周薇斷定果果并非小麥過敏，在給果果重新做了皮膚點刺試驗與呼吸道功能測試后，發(fā)現孩子是對霉菌和螨蟲過敏，被確診為過敏性鼻炎伴隨哮喘。從醫(yī)院一出來，張巖帶著孩子直接就去了蛋糕店，給他買了一塊他最愛吃的蛋糕來慶祝。

　　協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科副主任王良錄解釋說，在國內，很多食物不耐受的患者被誤診為食物過敏，而這兩者的發(fā)生機制是完全不同的。過敏是指免疫機制介導的身體對食物的過度排斥反應，而食物不耐受是非免疫機制介導的，往往是由酶的缺乏、吸收不良或藥理作用而導致的。

　　最常見的食物不耐受，就是由于乳糖酶的缺乏而導致的“一喝牛奶，就拉肚子”的情況。IgG有時候是診斷食物不耐受的標準，而不被用來診斷過敏。王良錄說，“現在還有人說多動癥跟食物不耐受也有關系，但根據國外文獻，控制飲食只是對改善多動癥有幫助，但兩者之間并不是因果關系。”

　　周薇則表示，IgG與食物過敏沒有關系，有的食物過敏檢查IgG反而是陰性，而食物不過敏的人，在檢查IgG時也有可能呈陽性。因而，判斷食物過敏的金標準是食物激發(fā)試驗。周薇介紹說，由于食物激發(fā)試驗風險很大——試驗可能造成嚴重的食物過敏，引發(fā)休克甚至死亡，因而必須要由受過培訓的專業(yè)人員來操作。

　　不過，周薇表示，并非每一位食物過敏患者都需要做食物激發(fā)試驗。在通常情況下，以sIgE為介導的食物過敏通過檢測血清sIgE并結合病史、患者癥狀就可以確診。還有一種以非sIgE為介導的遲發(fā)型食物過敏，可通過患者癥狀、病史與可疑食物的避食來判斷。

　　周薇說，真正食物過敏的孩子是非常可憐的，由于需要長期嚴格禁食，他們不僅不能吃自己喜歡的食物，而且有的因此不能上幼兒園，不能和小伙伴們一起玩耍，不能參加同學的生日聚會，長期下去對他們的性格與心理也會產生影響。而家長也背負了沉重的經濟負擔—— 一小盒400克用于治療乳蛋白過敏兒童的游離氨基酸奶粉的價格就高達350～400元，是普通奶粉價格的3倍多，一名兩個月大的嬰兒在3個月內就能吃掉40盒這種奶粉。正因如此，在涉及兒童食物過敏的問題時，醫(yī)生更需要小心謹慎，正確診斷。

　　今年初，張巖又給果果生了個妹妹。孩子出生后不久，就出現了濕疹、腸脹氣等癥狀。有了前車之鑒，她趕緊帶著孩子去找北醫(yī)三院，結果查出乳蛋白過敏并有過敏性鼻炎，需要吃游離氨基酸奶粉。相比瘦小的哥哥，妹妹雖然也患有過敏，但由于診斷、治療都很規(guī)范，所以身體發(fā)育沒受到什么影響，體重、身高都在正常范圍的中間值。

脫敏療法的困境

　　北京的重度過敏性鼻炎患者吳鵬在醫(yī)院查出對蒿草花粉過敏后，盡管他知道可以進行脫敏治療，但仍放棄了。這是因為，國內被國家藥監(jiān)局真正許可使用的過敏原制劑只有一種，就是進口的塵螨制劑。吳鵬要想做蒿草花粉的免疫治療，就只能去北京協(xié)和醫(yī)院。一想到掛號那么麻煩，吳鵬就打消了這個念頭。

　　實際上，用生物共振儀檢查、治療過敏和食物特異性IgG檢測之所以如此泛濫，也是因為現有符合國家規(guī)定的過敏原皮內點刺試驗與免疫治療制劑太少了。而造成這一局面的根源，則出在政策方面。

　　在過敏的治療中，利用藥物控制過敏癥狀、避免接觸過敏原和過敏原特異性免疫治療(俗稱脫敏療法)是三大主要療法。其中，脫敏療法是可以阻斷過敏性疾病自然進程的唯一有效途徑，對于重度呼吸道過敏患者來說，是比較理想的解決方案。

　　然而，要進行脫敏治療，就需要先進行過敏原篩查，查清楚到底是哪種過敏原引起的過敏，才能對因治療。而要查清過敏原，最需要的就是過敏原制劑。

　　對過敏原制劑的研制，從60年前北京協(xié)和醫(yī)院成立全國第一個變態(tài)反應科時就已經開始。當時，以葉世泰教授為首的研究人員發(fā)現，臨床上有一批過敏性鼻炎及哮喘病人呈明顯的季節(jié)性發(fā)作狀態(tài)，通過野外調查和鼻黏膜激發(fā)試驗證實，過敏原是北京郊區(qū)秋季常見的植物野生蒿花粉。蒿屬花粉也是中國北方地區(qū)夏秋季最重要的致敏花粉。在葉世泰教授的領導下，協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科又陸續(xù)在道路旁、糧店、患者家庭中找到塵螨、葎草、圓柏等200余種過敏原，并研制成過敏原制劑。

　　醫(yī)生通過過敏原制劑進行皮內點刺試驗，查找到過敏原后，再將其按劑量由少到多，分多次注入患者皮下，就能使患者對該過敏原產生耐受力，一般經過這種脫敏治療1～2年后會起效，整體療程要經過3～5年才能保證大部分患者不復發(fā)。

　　據統(tǒng)計，在過敏高發(fā)時節(jié)，協(xié)和醫(yī)院每月約有8000例患者接受脫敏治療，每年有三萬多例。當時，通過醫(yī)院間的調劑機制，全國其他醫(yī)院也開始使用協(xié)和醫(yī)院的院內制劑開展過敏原診斷與免疫治療，最多時有900多家醫(yī)院這樣做。

　　然而，在2001年，因政策調整，國家藥監(jiān)局對過敏原制劑開始嚴格管控，在這些醫(yī)院已經應用多年的協(xié)和醫(yī)院制劑因沒有批號而被勒令停止使用。由于所有的過敏原都要按照標準化生產，要耗費大量經費，協(xié)和醫(yī)院也一度停產。

　　王良錄表示，當時，數以萬計的患者已打了一年多制劑，突然斷藥讓他們的治療前功盡棄。

　　為扭轉這一局面，2003年國家相關部委也曾給北京協(xié)和醫(yī)院過敏原制劑提供一些寬松政策。比如，對于已經使用多年、證實安全的制劑鼓勵申報新藥。“然而，新藥申報要按照國際規(guī)準進行循證醫(yī)學的驗證，僅這點就因數億元以上的巨額經費而難以實現。”王良錄說。

　　經過重新審批，如今，協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科有9種過敏原制劑拿到了特殊醫(yī)療機構制劑注冊批號，包括塵螨、貓毛、狗毛、白蠟花粉、圓柏花粉、蒿草花粉、葎草花粉、鏈格孢霉等。因臨床上對花粉等多種過敏原制劑存在巨大需求，國家藥監(jiān)局和北京市藥監(jiān)局又給出多層面的特殊政策，允許醫(yī)院間通過特殊院內制劑調劑程序進行調劑。各省、市醫(yī)院如需使用協(xié)和過敏原制劑，醫(yī)院的醫(yī)生、護士在經過北京協(xié)和醫(yī)院培訓后，可以向當地食藥監(jiān)局申請辦理過敏原制劑調劑手續(xù)。

　　然而，因為是醫(yī)療機構制劑而非新藥，在全國臨床推廣使用方面仍存在很多問題。遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院皮膚科醫(yī)生彭久燕1999年就開始利用協(xié)和醫(yī)院制劑為當地過敏患者進行脫敏治療，然而，就在去年，她突然被院方告知，協(xié)和醫(yī)院制劑今后不能再用了。很多正在或者尋求脫敏治療的病人，只能到外地醫(yī)院甚至直接來北京協(xié)和醫(yī)院尋醫(yī)問藥。

　　“這個問題我向領導反映過，但他們告訴我，因為是醫(yī)院制劑不是新藥，萬一治療出了問題，醫(yī)院承擔不起這個責任。可實際上，我們已經用這些制劑治療了十幾年，沒出過一例問題。”彭久燕告訴《中國新聞周刊》。

　　王良錄表示，“由于地方醫(yī)院對于特殊院內制劑概念不理解，且在調劑手續(xù)申辦中每半年左右就需重新提交材料審核，特殊院內制劑政策實際上名存實亡。經過50多年臨床使用的200種制劑，如今僅有9種是合法制劑，受推廣應用的限制，無藥可用的情況嚴重影響病人的診治。這樣一來，我們的臨床水平其實是在下降，我們感到非常可惜。”王良錄感慨道。

過敏科的發(fā)展跟不上過敏的流行

　　除了過敏原制劑，還有預充式腎上腺激素筆也卡在了藥監(jiān)局的政策上。對于發(fā)生過敏性休克的病人來說，隨身攜帶的腎上腺激素筆能在寶貴的數分鐘或數秒內挽救他們的生命。在嚴重過敏反應發(fā)作時，如果他們無法及時被送到醫(yī)院打腎上腺激素，就會有性命之憂。然而，目前預充式腎上腺激素筆只有國外生產，而國外的該類產品進入中國，根據藥監(jiān)局的規(guī)定，需要與同類產品進行比對試驗，才能獲批。

　　“首先是國內現在還沒有同類產品，其次是腎上腺激素筆的用途比較特殊，是在危急時刻救命的，這種產品根本沒辦法做雙盲安慰劑對照試驗。”王良錄無奈地說。

　　這些問題的背后，反映的是整個變態(tài)反應學科的尷尬處境。尹佳表示，制約該學科發(fā)展的一大原因，是在全國范圍內，變態(tài)反應學還不是真正獨立的二級學科。

　　雖然在2014年，國家衛(wèi)計委與中國醫(yī)師協(xié)會已經將變態(tài)反應科納入國家專科醫(yī)師培訓體系， 但在實際考核中，變態(tài)反應科的醫(yī)生參加考試時考的卻是呼吸內科、免疫學、皮膚科的相關內容。而在醫(yī)學院的培養(yǎng)體系中，目前只有中國醫(yī)學科學院和北京協(xié)和醫(yī)學院是全國僅有的可以授予變態(tài)反應學科碩士和博士學位的機構。

　　在上世紀90年代，過敏科也曾有過繁榮期。王良錄記得，那時候，根據國家衛(wèi)生部的規(guī)定，三甲醫(yī)院的評定條件之一，就是必須擁有獨立的變態(tài)反應科。因此，各大醫(yī)院爭相開設過敏科。

　　協(xié)和醫(yī)院作為全國最早成立變態(tài)反應科的醫(yī)院，為幫助全國各地醫(yī)院培訓變態(tài)反應專科醫(yī)生，長期開設培訓班，迄今已經舉辦了41屆。然而，后來三甲醫(yī)院必須開設變態(tài)反應科的規(guī)定又被撤銷了，再加上一些其他因素，很多醫(yī)院的變態(tài)反應科也就紛紛萎縮或撤銷了。

　　如今，過敏性疾病的診療分散在兒科、呼吸科、耳鼻喉科、皮膚科、消化內科等多個科室，擁有獨立的變態(tài)反應科的醫(yī)院在國內并不算多。“現在相當一部分診治過敏性疾病的醫(yī)生，并不真正懂過敏。醫(yī)生對過敏的診療水平也參差不齊。”王良錄表示。

　　“過敏性疾病如今已經如此流行，未來還將持續(xù)高發(fā)，但是現在公眾、政府與社會各界對它的認識還不充分，很多相關措施都跟不上。”周薇表示。作為一個專門研究食物過敏的醫(yī)生，她非常關心食物標簽的問題。

　　目前，中國的食物標簽還十分隨意，缺少法律的強制性約束。周薇說，她的一個小病人有嚴重的雞蛋過敏。但是有一天，孩子媽媽喜滋滋地來和她說，“我們前幾天不小心吃了一塊餅干，包裝上面說含有雞蛋，但他吃了沒事，這是不是不過敏了呀？”周薇只好告訴她：“這個餅干的標簽肯定是假的，里面實際上根本沒有雞蛋。”

　　周薇說，從這一件小事上就能看出中國食品標簽管理水平還較低。而國外對于食品標簽的管理是非常嚴格的。“比如，一包面條雖然不含雞蛋，但有時它的標簽上會注明：該生產線生產過含雞蛋產品。食物標簽看似事小，但對于過敏患者來說，有時候就是關乎性命的大事。”

　　食品標簽問題的解決，需要得到農業(yè)與食品管理部門的支持，但這些部門常常會認為：制定政策都需要依據，你說這個問題很嚴重，那證據在哪里？中國到底有多少兒童患有食物過敏？有多少成年人患有過敏？對這些問題她也難以回答。

　　這種情況的出現，又牽涉到另一個問題——過敏性疾病的流行病學調查。周薇說，“過敏性疾病的流調需要足夠的資金，人力消耗也非常大，僅靠少數大型醫(yī)院變態(tài)反應科的力量是根本不可能做到的。”

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